下肢静脉曲张是指发生于静脉的一种退行性疾病,表现为静脉发生结节样扩张性改变,临床上极为常见,全球约有25%的女性和15%的男性患有此类疾病,发病常与遗传因素有关,并且长期站立和重体力劳动可以成为诱因。浅静脉内压力升高,静脉壁相对薄弱,在静脉压作用下可以扩张,瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合,发生瓣膜功能相对不全,血液倒流。 病因及病理变化 下肢静脉曲张的病因有多方面,具体可以分为2大类:下肢静脉返流和下肢静脉压力增高,并且临床表现、病情和程度各不相同。静脉曲张的病理变化是由于血液缓慢淤滞,静脉压力增加,静脉壁中层肌纤维和弹力纤维代偿性增厚,随病情进展肌纤维和弹力纤维萎缩、消失,被结缔组织替代,有的静脉壁扩张变薄,有的静脉壁因为结缔组织增生而变厚,形成不均匀的表浅皮下团块。长期病变瓣膜萎缩、硬化,丧失功能。静脉血返流与淤积引起下肢静脉高压,血液含氧量减少,毛细血管壁的通透性增加,多方面因素引起液体、蛋白质、红细胞和代谢产物的渗出淤积,局部组织因为营养障碍,造成纤维增生和色素沉着,并发皮炎、淋巴管炎和溃疡等。 临床表现 单纯下肢浅静脉曲张,一般指病变范围仅限于下肢浅静脉者,包括大隐静脉、小隐静脉及其分支,大隐静脉比较常见。病因多为持久站立等引成隐股静脉瓣功能不全而发病。主要临床表现临床表现为慢性静脉疾病的症状 ,如麻木刺痛感、肌肉抽搐、下肢肿胀、沉重、易疲劳、皮肤瘙痒等,体格检查可见皮下毛细血管扩张症、曲张静脉或静脉团、环状静脉扩张、皮肤色泽改变、脂性硬皮病、溃疡等。 随着超声检查技术的广泛应用,静脉反流及瓣膜功能不全也成为描述下肢静脉曲张的重要指标。 治疗方法 大隐静脉曲张目前的治疗方法主要有:①传统大隐静脉曲张高位结扎及剥脱术;②微创技术如硬化剂注射、经内镜筋膜下交通支结扎术(SEPS)、透光直视旋切术(Trivex)、静脉腔内激光(EVLT)及腔内射频消融闭合术(RF)等。 射频消融术临床收益 射频消融静脉闭合是一种新型治疗大隐静脉曲张方法,近年来在欧美等国开展,效果满意,射频治疗机理为通过射频发生器和频治疗管输送功率,产生热能引起与电极接触的局部组织高热,从而使血管内皮细胞脱落伴中层和附壁胶原变性,使静脉壁变厚、管腔收缩、迅速机化并纤维化闭锁静脉。 国外的Rasmussen临床实验纳入丹麦两个私人诊所的数据关于500位患者共580条患肢多中心的临床实验,所有患者平均分为四组;500位通过接受静脉剥离或激光或硬化剂注射或射频消融术后的一个为期一年的研究,这个实验的主要研究重点是观察术后一年每种治疗的回流率。次要重点--通过评价这500位患者的疼痛,无法正常工作和生活的时间;损失的成本和总开销;静脉功能不全症状严重程度评分标准(VCSS)评分;阿伯丁静脉曲张症状严重情况评分(AVVSS)来对比这四种术式在治疗静脉功能不全的优劣势(表1)。 射频消融(n=124*) 腔内激光消融(n=124*) 高位结扎剥脱术(n=123*) 超声引导下泡沫硬化疗法(n=123*) 1年时的疗效(无回流率) 95.2% *94.2% *95.2%* 83.7%* 术后疼痛评分(1 – 10) 1.21*2.58 *2.25* 1.60* 恢复正常作息的时间(天) 1*2* 4* 1* 重新开始工作的时间(天) 2.9*3.6*4.3* 2.9* 失去工作的间接成本(元)560 840 1120 560 开销合计(元)1996 2200 2199 1559 结果 一年时的无回流率射频消融与激光、静脉剥离相差无几 2.在术后疼痛方面,射频消融的优势明显好于其他术式 3.由于腔内射频治疗麻醉方式为局部麻醉,手术后便可自由活动;恢复正常的作息仅需要一天。重新开始工作的时间仅为2.9天。较其他术式优势明显。 因误工等间接的损失降到最低。减少了疼痛,缩短了住院天数,尽可能少的占用医疗资源; 自2016年5月开始,共有340位患者在我科接受射频消融术治疗下肢静脉曲张(图1),与2015年随机选340例行大隐静脉高位结扎剥脱术进行了平均住院日、手术时间、麻醉时间等几项临床数据对比。 结果 射频消融术患者平均住院日为 3.8日 而静脉剥离术患者的平均住院日为8.7日。术前准备日并无太大差异,术后出院天数射频消融术仅为1.6日,高位结扎剥脱为5.9日(图2)。住院平均日的缩短大大的减少了患者因疾病带来的各种损失(误工、陪护、住院费用等)且较早的出院对于患者的心理更有益处,同时也减少了过多的占用医疗资源。射频消融术的平均麻醉时间1分钟(多数为局部麻醉)明显低于静脉剥离术的麻醉平均时间20分钟(多位腰部麻醉)从手术时间来看:单侧肢体 射频消融术 手术时间为72分钟;静脉剥离术为95分钟(图3)。由此可见射频消融闭合术治疗下肢浅静脉曲张无论在住院时间、手术时间及住院花费上都优于传统术式,且更有利于患者的早期恢复改善患者生活质量。 小结 近20年来,下肢静脉曲张微创治疗发展迅猛,传统手术、射频消融以及激光治疗效果相接近,但射频消融及激光治疗因其创伤小,美观,恢复快,等诸多优点已逐渐成为下肢浅静脉曲张的主要治疗手段;由于腔内激光治疗(EVLT)机理是使静脉内的血液凝固,形成血栓从而达到闭合大隐静脉的目的,其潜在的血栓再通率高,且有血栓脱落导致肺栓塞等危险。而射频治疗时温度被控制在85℃左右,避免了组织的燃烧、凝固、汽化和炭化,,并且当治疗温度和电阻持续超过射频机设定的安全范围时,机器会自动关闭,从而确保了治疗的安全;同时静脉壁胶原收缩使治疗静脉再管化的可能性降低到最低,理论上避免了上述腔内激光治疗(EVLT)再通率高的不足。当然无论何种手术都具有相应的手术风险,医生在临床工作中一定要做好术前筛查,明确适应症及禁忌症,治疗方式也应该根据患者的病情、经济能力等多方面因素选择个体化的治疗方案,以利于患者的治疗及恢复。
日常生活中头晕很常见,引起头晕的原因也很多,大多数患者只知道看神经科,却忽视了几个常见的血管外科原因:颈动脉狭窄;椎动脉狭窄;锁骨下动脉狭窄。1. 颈动脉狭窄脑卒中是目前我国人群的主要致死原因之一。25~74岁年龄组人群急性脑卒中事件的发病率男性为270/10万,女性为161/10万,病死率男性为33%,女性为38%。约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起。有症状的颈动脉狭窄>70%的病人2年卒中发生率高达26%。90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致,好发部位主要是颈总动脉的分叉处。早期为纤维性斑块,逐渐发展为复合性斑块,出现溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血,导致颈动脉狭窄基础上的脑栓塞或急性闭塞,引起脑缺血的临床症状。如短暂的偏瘫,单眼失明或单眼黑朦、失语、头晕、肢体无力和意识丧失等,严重的会出现不可逆的脑梗死,出现偏瘫、失语,甚至死亡。颈动脉狭窄的诊断主要依靠典型的病史、体格检查和血管超声、CT或血管造影等影像学证据。非手术治疗:对没有禁忌证的病人,无论手术与否都应给予抗血小板聚集药物和他汀类药物。推荐拜阿司匹林每天100mg,口服;或氯吡格雷每天75mg,口服。他汀类药物能降血脂、稳定斑块,即使无脂质代谢紊乱的病人亦能获益,应常规给予,推荐口服阿托法他汀(立普妥)每天10~80mg,或普伐他汀(普拉固)或辛伐他汀(舒降之)。 同时应控制危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症,并戒烟、节酒,严重颈动脉狭窄者应戒酒,并锻炼和减肥。手术治疗:有脑缺血症状且颈动脉狭窄度≥50%;无症状但颈动脉狭窄度≥70%的患者,可通过手术治疗获益。手术包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术。2种方法各有优缺点,需要根据患者的全身情况、狭窄动脉的解剖和病理特点,以及当地的医疗技术条件来决定。建议患者选择2种手术方法均能熟练掌握的科室和医生就诊,以便医生能根据患者自身特点选择适合的手术方式。2. 锁骨下动脉狭窄在70岁以上人群中,锁骨下动脉狭窄或者闭塞的发病率达13%,左侧明显多于右侧。锁骨下动脉狭窄会造成同侧上肢供血不足,表现为患侧上肢活动时无力、沉重感、疼痛、发凉、麻木,甚至出现头晕或眩晕、视力障碍,严重时晕厥等脑干和小脑的供血不足症状,这是由于锁骨下动脉狭窄或闭塞时,患侧上肢血压下降,患侧椎动脉将窃取健侧椎动脉的供血来供应患侧上肢从而引起脑干和小脑缺血导致的。大部分患者在静息时上述症状不明显,活动时症状明显加重。检查时会发现患侧脉搏弱,血压比健侧低15-20mmHg以上。诊断主要依靠临床症状和血管超声、CT等影像学检查。血管内支架成形术是治疗这一疾病的主要手段,有效又微创,90%以上的患者可以成功进行腔内治疗。血管内治疗失败或不适合血管内治疗者可以通过腋-腋动脉搭桥手术获得治愈。有些患者右锁骨下动脉齐头闭塞或狭窄,血管内治疗将导致右侧颈动脉受影响或很可能引起脑梗时应直接选择手术搭桥。手术方式的选择需要根据患者的具体情况,最好由熟练掌握此2种手术方式的血管外科医生进行有针对性的选择。3. 椎动脉狭窄椎动脉开口是动脉粥样硬化的常见部位,其狭窄在全部脑血管狭窄中占25%-40%。由于椎-基底动脉供应脑干、小脑、丘脑等生命中枢,一旦发生后循环脑梗塞,80%会导致死亡。椎动脉狭窄引起的临床症状包括头晕、眩晕、复视、双眼视物不清,偏盲、行走不稳、恶心和呕吐等。诊断主要依靠典型的病史、体格检查和血管超声、CT或血管造影等影像学证据。药物治疗的主要方法是抗血小板治疗和纠正危险因素。外科治疗包括开刀手术和椎动脉支架成形术,主要适应症是有症状的≥50%椎动脉开口狭窄。外科开刀手术的治疗技术难度大、风险高,未被大多数医疗中心所采用。近年来,微创的支架成形术业已成为治疗椎动脉开口狭窄的主要方法。
1 哪种大隐静脉曲张必须手术治疗?未必全部静脉曲张均需要手术治疗。静脉曲张2级以上,有症状,具有手术条件。2级或以下,无症状,可以不手术。采取保守治疗,穿戴弹力袜半年以上,如果不满意,可以重新评估。静脉曲张分级如下0级,无可见或可触及的静脉疾病体征;1级,有毛细血管扩张、网状静脉、或伴有局部潮红;2级,有静脉曲张;曲张静脉突出于皮肤外,直径大于4mm。如果有不适等症状,有手术治疗指证。3级,有水肿但没有静脉疾病引起的皮肤改变;4级,有静脉疾病引起的皮肤改变如色素沉着、静脉湿疹及皮肤硬化5级,静脉疾病引起的溃疡,己愈合;6级,静脉疾病引起的溃疡,未愈合。患者需要咨询经验丰富的医师,选择适合自己的方案。有的是因为美观,希望穿裙子,尤其是妙龄美女,要求治疗,建议采用精准亚微创手术。静脉曲张是个缓慢发展的疾病,适当的治疗会使患者受益;如果患者合并有明显的深静脉返流,溃疡或先天性动静脉畸形,手术效果会比较差些。2 我应该选用哪种手术方案?静脉曲张外观如同一条绳索高出皮肤表面,可以考虑用亚微创手术;曲张静脉合并下肢有湿疹、溃疡或血管畸形者,整个腿一周均有静脉曲张,则建议短时间住院手术治疗。医保患者或外地医保需要住院凭证者,住院治疗。3是否有药物可以根治静脉曲张(几乎每天门诊多人询问)?当前无任何一种药物(包括日本纳豆)能治愈静脉曲张, 少数药物有缓解症状(不适、疼痛或肿胀)的作用,即使有效,其治疗效果可能等同于医用弹力袜。药物治疗作用有限,不能根治静脉曲张;一些中成药、药膏、药水缺乏真正部门认真的监督和鉴定,治疗作用甚微或无,反而有可能带来副作用。对于静脉曲张无效。个别报纸、网页上形形色色的药物广告:一抹就灵,一擦就平。实际上,如同天下无“不老药”一样,不少患者用后大有失望之感。4外地病人和北京医保病人住院和收费有无区别?无区别。许多患者问手术费用,参考信息是:国内许多医院约1-1.5万元,医保约占一半。看病方式: 先把病情、彩色超声结果、手机拍照的下肢图片传送到好大夫网站,等待答复;或者通过好大夫网站预约电话咨询时间,可以即刻得到会诊意见。不要迷信医院的牌子和所谓“神医”,务实、解决问题是关键。请看真实的故事:肿瘤知名专家院士在其所在的医院挂号费1000元,病人4点排队挂不上号,北京另外一家医院请该院士坐诊,挂号费300,结果前来问诊者寥寥无几。此故事提示:患者只是认医院门牌,而忽视医生个人的能力。5如果不治疗我的大隐静脉曲张,后果如何?为何会发生皮肤变黑?我们知道流水不腐,户枢不蠹。如果下肢浅表静脉即大隐静脉发生曲张,这意味下肢的浅表静脉弯曲,血流不流畅,下肢的代谢产物包括毒性物质不能及时的排除,因此,皮肤的营养物质减少;如果不治疗、不清除掉病变的曲张静脉, 时间久了,会出现很多并发症,如湿疹、发痒、脚踝部皮肤颜色改变如变紫、灰黑、皮肤溃疡和踝部水肿等,严重者会出现浅表性血栓性静脉炎,少数会难免发生深静脉血栓,血栓脱落后顺血流进入肺动脉,发生肺动脉栓塞,危及生命。6手术切除了我的曲张的静脉,我的血液手术后如何流动?人体下肢有浅静脉和深静脉两套系统,手术切除了有病变的表浅的曲张静脉,下肢的血液会从下肢的深静脉和皮下其他正常的浅表静脉流动,不会产生不良反应,相反,手术会避免上述不良后果,对于患者有利。7如何才能预防大隐静脉曲张的发生或发展? 针灸放血有危害;无根治的任何中药、药水和药膏,有时用了倒不如不用;不要刻意用热水泡不要按摩,错误的按摩会损伤本来就脆弱的静脉;避免长期站立;穿戴医用弹力袜;步行或跑步, 定期锻炼提高下肢的肌力和促进血液循环,活动的程度以个人能承受为宜.保持理想的体重.坐位时不要翘儿郎腿,2个大腿不要交叉压迫。不要相信伪科学,有的电视台为提高收视率冠以养生的名义召集无医学背景的所谓专家和著名人物,讲解按摩和刮痧的万能功效,有必要指出大隐静脉曲张患者经过按摩甚至刮痧后,情况会复杂化,我们遇到过患者经过按摩甚至刮痧后出现了严重的血栓性静脉炎。曲张的病变的静脉经过暴力处理后,受到损伤,加速创伤性静脉炎的发生,严重者有出现深静脉血栓和肺栓塞的致命危险。更有在甚者,一些中医声称并采用放血疗法治疗大隐静脉曲张,曾有报纸报道并严重批判此种做法的无知、愚昧,在此明确指出放血疗法治疗静脉曲张是错误的,有可能导致失血性休克、贫血等生命危险。大隐静脉曲张不治疗不会致命,但放血过多或不当会招致麻烦。门诊一女性患者告诉我曾先后放血疗法治疗静脉曲张17次,每次费用100元,结果无效,且出现静脉炎。另外 1 女性,先后治疗2个疗程,放血达20次,每周放血1次,结果找我咨询,检查发现出现了静脉炎,静脉曲张加重。8手术可否根治静脉曲张, 不会复发?静脉曲张是慢性疾病,不像肿瘤和急性心脏病,有严重的生命危险,但是不治疗,多数只能会继续恶化,不会自愈。手术是彻底的治疗静脉曲张的措施,但是少数患者会难免出现术后并发症, 如术后复发,复发严重者需要再次手术等。任何治疗静脉曲张的手术方式均有复发的可能,只是复发率的高低有别。 精准亚微创方法,只要配合治疗和复查,极少复发。9 是否大隐静脉在任何医院均可以做?手术后无任何并发症,十分的安全?比较而言,微创手术,疼痛可以忍受,不用服用止疼药,术后并发症很少。但是非微创手术,手术后住院时间需要4-6天以上,并发症可能多一些。任何手术需要麻醉和切口,手术后并发症难免。只是并发症发生的机率高低有别而异。几乎所有的任何大隐静脉曲张患者均有不同程度的疼痛。术后复发不可怕,复发严重者需再次手术; 100个患者中1-5年后有1-5个人会有不同程度的复发。 复发后可根据情况在手术或采用其他治疗方法。小腿内侧皮肤麻木:隐神经损伤引起小腿内侧皮肤麻木。并不少见,较多会自愈,即使存在也不会影响患者的生活;点状出血; 慢性水肿;合并感染,静脉性溃疡,色素沉着,湿疹;手术疤痕,大隐静脉手术属于I类无菌手术, 术后不必要常规用抗生素,除非合并感染、溃疡或静脉炎。治疗的目的是避免其并发合症的出现, 如溃疡、湿疹或静脉血栓等, 或美观要求。治疗后需要长期随访,观察疗效。10 手术前后需要注意那些问题?目前国内绝大多数医不是在门诊进行大隐静脉曲张手术,而是需要患者住院手术;任师颜精准亚微创手术可以门诊治疗后不住院(请参阅有关内容)11 大隐静脉曲张术后穿弹力袜多久?我们建议术后更换弹力袜后,最初白天晚上连续穿1-2周,然后可以白天穿,晚上脱掉。要求术后至少必须穿1个月。12 服用华法林有何风险和益处?服药多了有何征兆?如何避免脑出血?当有下肢深静脉血栓时,服用华法林能避免血栓进一步发展。服用药量的多少极有学问。服用少了,无效,血栓进一步发展。服用多了,有内脏出血,特别是颅内出血的风险。因此,医生口头建议或同时书面告知患者服药后5-10天后抽血检查凝血像,观察凝血酶原时间国际标准比值INR的高低,理想的是保持在INR值在2-3之间比较安全。有的患者服药久了,根本不到医院检查INR值,结果发生脑出血,发生生命危险甚至死亡。有人对于药物敏感,或同时服用其他药物,增加华法林的作用。切记:如有牙龈出血或小便带血等出现现象,先停服华法林,立即到医院检查INR值,咨询医生。服药时不要抽烟和饮酒。由于华法林和许多药物有交叉反应,需要告知医生当前服用的所有药物。以便于医生指导合理用药。根据药物剂量和病人情况,服药方案有别:方案1:第1天2片,然后每天1片;方案2: 第1天服3片,第2天2片,从第3天起,每日1片。每天固定于同一时间服用。有的患者需要服用6个月,有的需要终生服药。13 有无泡脚的药水可以治愈静脉曲张?无。在门诊常碰到患者采用中药泡脚几个疗程,费用不少,结果还是需要手术治疗。16 为了达到在医疗保险的范围内多开药,我在门诊或住院时,我软硬兼施希望医生按我的意愿办事住院后病情稳定了,我病人回家住,空占病房床位;用我病人的名字为我家人开CT或磁共振检查),只要能达到我的目的,医疗保险部门如何处罚医院和医师我不在乎,这样医疗保险部门不会找我的事吧?在医疗界有个严格的不成文的规定,医生不给自己的父母亲自开处方或开刀手术,原因是因为是由于个人亲情等因素可能误导医生,促使做出不明智或客观准确的思维和决断。同样, 我不建议患者实际上是反对患者指挥和命令医生,您既然是患者,就要先配合医生完成对您的病情的分析和治疗,您如果强迫医生做医生不愿意做的医疗, 我任为这是极危险的,千万不要试图牵着医生的鼻子走;否则,医生失去了其应有的判断力,患者成了您的医生的上级医生,您的病会好的快吗?不可否认,您可能对于当今社会的一些不良现象不满,有怨言,但是需要区别开来,请不要把一些怨气和不满带给医生。社会上不好的事情我医生个人难以左右的,我们医生不能因为一些不好的事情我自己就对他人不满和发怨言,相反,我医生要更好的为他人做点善事,希望我微薄力量为社会为他人带来好处。 不管您对于如何, 我医生始终对您报以善意和尊重,并且尽量为患者提供指导和帮助。不要认为有病了是医生的过错。 世界卫生组织指出,世界上2/3的疾病是由于人类的不良的生活习惯或行为所致。您得了病确实不幸值得同情,但千万不要怨天怨地,更不要归罪于医院和医生,有很大的原因是由于您长期的不良生活习惯所致,少数源于遗传和环境因素。 您得了病切莫怨春风,其实春风正怨您。14医患关系问题不信任医生,怀疑医生,不要找医生看病。媒体的错误片面报道、社会的不良因素,导致本来很好的医患关系扭曲了。病人是来找医生看病的,不是来发泄情绪的。己所不欲,勿施于人。实际上,有些静脉曲张患者会合并腰椎疾患或合并关节炎,治愈静脉曲张后,腰痛或关节炎不治疗, 腰痛、腿疼会依然存在, 可是个别患者坚持要医生认同患者本人错误的观点,即静脉曲张导致了腰痛, 手术治疗静脉曲张,其腰痛或腿疼必须痊愈,拒绝医生的建议去骨科会诊治疗。建议门诊患者仔细的认真的听取医生的忠告,信任是治病的基础和前提。本文系任师颜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
弹力袜不是人人都能穿静脉曲张患者在疾病早期(能看到明显曲张,或者没有明显曲张但有水肿的时期)穿弹力袜对于控制静脉曲张进一步发展、缓解静脉曲张的症状效果较好。但穿弹力袜有个前提,那就是要检测患者的动脉血流情况,这方面有个专门的评判标准——“踝肱比”(ABI),也就是下肢动脉血压值与上肢动脉血压值的比例,如果一个静脉曲张的患者ABI<80%,这种情况下不能穿弹力袜,因为ABI<80%说明患者的下肢动脉供血不足,虽然穿弹力袜可以促进静脉回流,但是也会使下肢供血减少,对于静脉曲张患者反而不好。弹力袜应该怎么选?弹力袜分一级压力、二级压力、三级压力、四级压力及保健型等种类:单纯水肿的、仅有毛细血管扩张、CEAP分级为C1级(请参考文章《怎么知道自己得了静脉曲张?》)的患者,穿一级的就可以;而二级压力的弹力袜,适合有明显静脉曲张、或伴有深静脉功能不全的患者(C2~C4级);三级压力的弹力袜适合分级在C4级及以上的患者,这些患者往往水肿较重或者伴有血管畸形;四级压力的弹力袜是针对皮肤溃疡严重、水肿严重的患者(C5~C6级)。至于保健型弹力袜,则是针对静脉曲张的高危人群,通过穿弹力袜来预防静脉曲张的发生。不同的静脉曲张患者,所需要的弹力袜的种类是不一样的,具体穿长的还是短的,以及松紧程度,与患者的静脉曲张程度、范围有关系,都得需要医生检查后,由医生来确定。 还有些患者问,应该买进口的还是国产的,我个人推荐买进口的,比国产的效果要好。弹力袜应该在哪儿买?大多数医院都不卖弹力袜,但是医院可以给患者提供一些购买渠道,告诉患者在哪里可以买到,具体情况也需要咨询您的医生。拿北京朝阳医院血管外科举例,因为医院静脉曲张的患者数量比较多,所以有些弹力袜的厂家人员会长期在医院里,我们医院的厂家是一个瑞士品牌。但每个医院的情况不一样,医生手里、或者是周围药店可能也有其他的比较好的品牌,具体买哪个得问医生。当然,如果患者知道好的品牌也可以自己买。但现在网上购买弹力袜有一定的风险,我不太建议患者网购弹力袜,有些商家为了赚钱,把一级压力的弹力袜标为二级压力(压力越高越贵),买到这种弹力袜对患者是无益的。弹力袜应该穿多久?弹力袜对于静脉曲张患者的作用没有手术那么快,如果决定开始穿,就最好不要间断,每天除了睡觉时间,其他活动的时间都应该穿着弹力袜(至少8小时以上),大约3~4个月会有效果。如果患者穿弹力袜没有感到不适,建议患者长期穿,有些患者甚至需要终生穿。对于静脉曲张手术后的患者,我也建议他们穿一段时间的弹力袜,一般在朝阳医院手术的患者3天后就可以出院,此时会拆除手术后绑的弹力绷带,然后嘱咐患者穿上弹力袜,并且规定要穿3个月,对于已经有色素沉着、皮疹和溃疡的患者,我甚至建议他穿到这些症状好转为止(首先溃疡愈合,其次皮疹好转,最后色素沉着消失)。如果患者术前就有弹力袜,并且合适,那术后继续穿也没问题,如果没有,则需要咨询医生。 本文系李谈医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、什么是颈动脉狭窄?颈动脉是大脑的血液供应主要来源,临床医师经过长期的深入研究后发现:“中风”的主要原因是脑供血动脉的狭窄和闭塞。据统计,60%以上的脑缺血病人是由颈动脉狭窄引起。那么什么是颈动脉狭窄?颈动脉狭窄的形成原因又是什么呢?随着人们年龄的增长,血管也在不断的老化,以致于在血管腔内形成象“水垢”一样的赘生物贴附在血管壁上(即我们通常所说的动脉粥样硬化),阻碍血流的通过,造成血管的狭窄。当“水垢”出现在颈动脉上时就造成了颈动脉狭窄。颈动脉狭窄的形成原因是什么?那么造成颈动脉狭窄的“水垢”是怎么形成的呢?动脉血管内的“水垢”在医学上的名称是动脉粥样硬化斑块。随着年龄增长,以及吸烟、高血压、高脂血症、运动量减少、情绪紧张等一系列因素的影响下,血管老化,钙质及脂质沉积在血管内壁上,形成“水垢”样的硬化斑块,使动脉壁质地坚硬,失去弹性。同时由于病变发展,部分斑块逐步突入血管腔内造成管腔狭窄。颈动脉狭窄的后果及临床表现?由于颈动脉是大脑的主要供血动脉之一,当颈动脉出现不同程度的狭窄时,大脑也就出现不同程度的缺血。主要的表现为:耳鸣、视物模糊、头痛、头晕、记忆力减退、乏力、嗜睡、失眠以及多梦等。也可以出现眩晕、眼前发黑(黑矒),重者可以出现反复的晕厥,甚至偏瘫、失语、昏迷,少数人可以有视力下降,偏盲、复视,甚至突发性失明。 最严重的后果则为动脉硬化斑块,即我们所说的“水垢”脱落。脱落的斑块可以堵塞颈动脉,引起脑梗死(中风)。众所周知,“中风”意味着偏瘫,大小便失禁,生活不能自理,甚至丧失生命。如何早期发现颈动脉狭窄?很多颈动脉狭窄的人可能一直没有症状,关于这个问题,我们应该先了解大脑的血供情况。大脑的血供主要通过4条动脉来承担,分别是两条颈内动脉和两条椎动脉。这4根动脉到达颅内后,互相交通,形成网络供应大脑的血供,这个网络称为大脑基底动脉环(Wiliis 环)。Wiliis 环若先天性不完整或某处严重狭窄,那么4条供血动脉中任何一条因狭窄供血不足,超过一定程度,就会有大脑某部位的缺血,从而出现一些症状。如果Wiliis 环完整,即使一侧颈动脉闭塞,尚可以由其他三支血管满足大脑需要,不出现脑缺血症状。但我们不能心存侥幸,若出现中风再治疗颈动脉狭窄则为时已晚。因此50岁以上的中老年人应当在每年的体检中椎动脉和颈内动脉相互连接形成Willis环查一下动脉超声,看看颈动脉是否存在粥样硬化斑块和狭窄,对于早期查出的颈动脉狭窄,早期进行治疗,避免中风的发生。颈动脉狭窄的预防?颈动脉狭窄的主要原因是动脉硬化,因此预防颈动脉狭窄主要就是推行良好的生活习惯防止或推迟动脉血管硬化、老化。良好的生活习惯主要包括:清淡饮食,多吃水果蔬菜,尽量少吃油腻食物;积极活动锻炼身体,不吸烟;患有高血压、高血糖或高血脂的患者应积极控制好血压、血糖及血脂水平;50岁以上的中老年人可以在医生的指导下服用少量阿司匹林等预防心脑血管事件的发生。颈动脉狭窄如何治疗?何时需要治疗?颈动脉狭窄的治疗方式有三种:药物治疗、颈动脉开刀手术和颈动脉血管腔内治疗术(支架成型术)。药物治疗的基本方法是长期服用抗血小板药(如常规服用阿司匹林、或新的强效抗血小板药物氯吡格雷),但仅适用于狭窄程度不超过50%的患者,对于超过70%狭窄的患者一般建议手术治疗。颈动脉开刀手术的基本方法是内膜切除,解除动脉狭窄和粥样硬化斑块,恢复大脑血供,消除脑梗塞栓子来源。该手术比较成熟,开展有50多年了。因为该手术需要阻断手术侧颈动脉,以往该手术围手术期中风和死亡率为5.6%左右,现在该手术应用转流管在手术中维持颈动脉血供的同时切除内膜斑块,有效降低了围手术期中风和死亡率。该手术的缺点是需要全身麻醉,颈部切口及创伤大,恢复慢,优点是完全切除增生内膜和硬化斑块,再发生狭窄的机会较小,不需要终身服用抗血小板及抗凝药物。腔内治疗术即在颈动脉里安置支架。该方法具有创伤小、操作简单、起效快、恢复快、疗效确切、可重复操作的优点。只需要局部麻醉,在大腿根部穿刺,将一根直径在2毫米左右的导管放置入股动脉,将导管输送到颈动脉狭窄部位,选准位置后将支架释放出来就完成了对颈动脉硬化狭窄部位的扩张成型,改善大脑血流供应。其缺点是支架释放过程中可能会诱发不稳定斑块的微小栓子脱落引起“中风”脑梗塞,以及血管痉挛、血管内膜破损以及术后再狭窄的可能。近年来开始使用带滤网的支架系统,能够很好的抓捕脱落的微小栓子,有效避免了“中风”脑梗塞的发生。当出现以下情况时需进行手术或腔内治疗:1、颈动脉狭窄程度超过70%;2、颈动脉狭窄程度小于70%,但头晕、黑矒等脑缺血症状典型,或者硬化斑块不稳定,容易脱落;3、药物治疗效果不佳,有中风发作史,或脑梗塞后仍有小中风发作。手术或腔内治疗后的注意事项?颈动脉支架治疗术的近期效果鼓舞人心,病人的接受程度也很高,国际上很多对比内膜切除术和支架成型术试验的结果表明,颈动脉支架成型术较内膜切除术安全、创伤小、恢复快。对于接受内膜切除术的患者,术后需要服用抗凝、抗血小板药物36个月,无需终身抗凝、抗血小板。金属支架是异物,在体内与血液接触时有血小板聚集和形成血栓的可能,因此术后需正规口服抗凝、抗血小板药物。通常用药为阿司匹林100mg,1次/日,口服终身,波立维(氯吡格雷)75mg,1次/日,口服3-6个月。以上两种手术术后均需在术后3,6,9,12个月时复查颈动脉超声或CT,以后每年复查一次。术后维持良好的生活习惯:严格戒烟、清淡低盐低脂饮食;积极活动锻炼身体;积极控制好血压、血糖及血脂水平。
慢性肾功能不全患者的数量快速增长,当发展至严重阶段时,需要进行肾脏替代治疗。1980年美国新增需要肾脏替代治疗的患者2万人,而2006至2012年每年新增患者均维持于11万余人。我国疾病情况更为严峻。2012年王海燕教授开展“中国慢性肾脏病流行病学调查研究”,该研究对全国5万名18岁以上成年居民慢性肾脏病(CKD)患者进行调查分析,结果显示我国成年人群中CKD的患病率为10.8%,估计我国现有成年CKD患者高达1.2亿,中期CKD(3期)患者有2291万人,已发展至需要替代治疗的患者有200万。肾脏替代治疗方式目前有肾移植和透析治疗,由于肾移植所需的肾源非常稀缺,所以我国以透析为主,透析治疗又可以分为血液透析和腹膜透析两种方式,我国最常采用的是血液透析。透析治疗对于患者及其家庭影响重大。随着透析技术提升,肾衰患者寿命显著延长,经过十余年,甚至是数十年的血液透析后,越来越多的患者面临透析通路耗竭的问题。双侧上肢到处是切口瘢痕,经历十余次手术的比比皆是。人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft, AVG)是自身血管条件差的尿毒症期患者重要透析备选途径,人工血管瘘可以在身体哪些部位做?下面就逐一介绍。(1)前臂襻式: 是最常应用的术式。沿肘关节内下方横行125px直切口,游离出肱动脉及贵要静脉或头静脉,用人工血管与贵要静脉或头静脉端侧吻合,人工血管经皮下U型反转至肱动脉,行人工血管-肱动脉端侧吻合。(2) 前臂桥式:人造血管与股动脉作端侧吻合,与大隐静脉作端端吻合;自体动静脉瘘静脉端狭窄或闭塞造成AVF失功,但动脉端搏动好,可行此术式。(3) 上臂桥式:于肘关节内上方切口,游离出左肱动脉,搏动良好,于上臂内侧近腋窝处切口,找到与腋动脉伴行的腋静脉,该静脉直径约4mm,静脉肝素化后,切开静脉返血良好,再用人工血管与该静脉行端侧吻合,用隧道器将人工血管经皮下组织引至肘关节处肱动脉,将人工血管另一端于肱动脉行端侧吻合(4)上臂襻式: 根据上臂内侧肱动脉搏动处,沿肘关节内上方纵行125px直切口,游离出左肱动脉及伴行肱静脉,用人工血管与肱静脉端侧吻合,人工血管经皮下U型反转至肱动脉,行人工血管-肱动脉端侧吻合(5) 锁骨下襻式:人造血管与锁骨下动脉作端侧吻合,与锁骨下静脉作端侧吻合。皮肤切口的选择锁骨中点至肩峰(同侧)连线下2-75px(约两横指)做横行切口,游离显露腋动脉、腋静脉。将6 毫米PTFE人工血管与腋静脉以6-0 Prolene线端侧吻合。乳头上方横形切口,使用隧道器形成一个襻式的隧道。(6) 下肢襻式:在上肢动静脉内瘘无法建立,上肢内瘘建立失败,尤其上肢中心静脉狭窄导致无法建立内瘘时,下肢AVG仍然是比较理想的选择。于腹股沟股下方股收肌管走形处斜行切口,游离出股浅动脉及伴行股浅静脉,用人工血管与股浅静脉端侧吻合,人工血管经皮下U型反转至股浅动脉,行人工血管-股浅动脉端侧吻合。(7) 当上肢、下肢均无法建立透析通路,下腔静脉通畅的患者,可以做锁骨下动脉-下腔静脉或髂静脉人工血管动静脉搭桥建立透析通路。本文系尹杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
很多人对主动脉夹层这个词汇感到陌生,对于这种病的危险性也没有足够的重视。事实上,主动脉夹层并不少见,它给人们带来的危险极大,需要引起大家的高度重视。大家都知道,主动脉是人体动脉的主干道,所有重要的大分支动脉都是由主动脉发出的。动脉有三层结构,由内而外依次是动脉内膜、中膜和外膜。主动脉直接受到心脏泵出的血流的冲击,使其内膜承受巨大的血流压力。一旦动脉内膜出现破损,血流进入内膜下造成内膜与中外膜分离就会形成动脉夹层。人体主动脉呈“?”状,其顶端呈弧形,也就是医学上所谓的“主动脉弓”。血流在这里急速转弯,对动脉内膜造成强大的剪切力,在血压不正常升高时,强大的血流剪切力可能撕开动脉内膜,形成裂口,造成主动脉夹层。因此,主动脉弓是好发主动脉夹层的“高危地段”。什么人容易得主动脉夹层?主动脉夹层常见的病因有高血压、动脉硬化、马凡氏综合征、动脉炎症等,其中以高血压、动脉硬化为最常见病因。高血压患者起病10~15年后,便进入主动脉夹层的好发年龄段。近几年,我国人群高血压发病率明显升高,已达10%,患者人数高达12亿,并以每年三百万人以上的速度继续增长。而且我国高血压人群有两个特点:一是年轻患者比例升高,二是不稳定型高血压患者增多。这也是我国主动脉夹层发病率明显上升的主要原因。在高血压患者中,血压波动大、未获良好控制的患者与血压平稳、控制良好的患者相比罹患主动脉夹层的风险增加,严格控制血压能有效减少主动脉夹层的发生。主动脉夹层患者都有哪些症状?主动脉夹层患者常表现为突发的胸背部剧烈疼痛,往往伴有大汗淋漓、呼吸困难。这种疼痛在后背部常会沿着主动脉往下,感觉就像要把皮肤撕裂一样。这就是医学上所谓的“撕裂样疼痛”,对主动脉夹层的诊断具有重要的指导意义。由于主动脉内膜撕裂,血液就沿着缝隙流到血管的中间层,从而形成了原本不存在的腔隙—假腔。而原有的血管腔(真腔)可能被假腔压瘪,导致相应部位分支动脉管腔狭窄或闭塞,出现相应脏器供血不足的表现。比如脊髓供血受阻会出现突然的截瘫,肾脏供血受阻会出现无尿,内脏供血障碍会出现腹痛等等。动脉夹层也可以沿破口向上发展,即所谓的“逆向撕裂”。撕裂到颈动脉的部位,可能导致大脑供血不足;有些甚至可能一直逆向撕裂到升主动脉、主动脉瓣膜,导致心功能不全乃至心跳骤停。同时内膜撕裂后血液压力直接作用于动脉中膜和外膜,主动脉壁变得十分薄弱,如果不注意控制血压,夹层就可能破裂,导致大出血甚至死亡。主动脉夹层都有哪些类型?依据主动脉夹层发生部位不同,其治疗方式也有所差异。为了方便临床医生诊断并指导治疗,各种各样的分型方法就应运而生。目前国际比较流行的有两种分型方法:1、 DeBakey分型:共分为3型。I型为内膜撕裂口位于升主动脉或弓部,剥离范围延伸至弓部和降主动脉甚至可达下肢动脉,其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。II型内膜撕裂口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。III型内膜撕裂口位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远侧。2、Stanford分型。分为StanfordA、B两型,A型包括DebekayI、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者;B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部而向胸主动脉以下蔓延者。主动脉夹层需要做哪些检查?当遇到突发胸背部疼痛的患者,需要考虑到急性主动脉夹层的可能,但需要注意和急性心梗相鉴别。因此心电图、胸片这些简便易行的常规检查是必须的。除非夹层导致心包积液,或累及冠状动脉导致心肌梗死,一般心电图无特殊改变。而急性心梗通常会有典型心电图改变。胸片可以观察有无主动脉增宽或上纵隔增宽表现,虽无诊断价值但可提示需要进一步做确诊检查。超声心动检查可以观察到主动脉夹层真假腔或主动脉的内膜裂口下垂物,但可能受到气道内空气的影响,存在漏诊的可能。最重要、最有诊断价值的还是CT血管造影(CTA)或核磁共振血管造影(MRA)检查。特别是CTA技术,能够清晰的显示主动脉真假腔内的血流,特别是结合计算机三维重建技术,能够再现主动脉内膜撕裂口的空间结构,因而成为现阶段诊断主动脉夹层的“金标准”。都有哪些治疗手段?主动脉夹层是一种很凶险的疾病,死亡率很高,一旦发现必须立即治疗。首先要严格控制血压。前面我们提到,高血压是主动脉夹层最常见的病因。而且一旦发生动脉夹层,由于剧烈的疼痛刺激,患者的血压会继续升高,从而加重夹层病变甚至导致夹层破裂大出血而死亡。因此主动脉夹层病人首先必须要严格控制血压,并立即给予镇痛,使之稳定。下面就要考虑是否需要手术,何时手术,以及采用何种手术方式。在19世纪中叶,由于没有合适的血管替代物,主动脉夹层患者根本没有机会手术,几乎就是不治之症。直到20世纪50年代后期,随着人工血管的出现,才发展出人工血管置换术这一有效的治疗手段。其目的就是利用人工血管替换已经撕裂成夹层的血管,拆除人体内的“危险建筑”,并重建受累的重要分支血管。人工血管置换术已经有近60年的历史,并已发展出多种不同的术式,至今仍是治疗主动脉夹层的一个重要手术方式。但该手术需要开胸或开腹,操作复杂,创伤大、出血多、恢复慢,对患者身体状态要求较高,术后并发症也较多。许多患者甚至因无法耐受手术而失去了治疗机会。因此在上世纪九十年代,一种微创手术——腔内治疗应运而生。这种术式不需要开胸或开腹,仅需在腹股沟部作一小切口,在X线透视监视下,将内含合适规格的主动脉覆膜支架由股动脉导入,到达主动脉破口部位后,打开支架并固定在主动脉内壁,从而将动脉内膜裂口封闭。这样主动脉内的血流就会从支架内通过,而不会继续通过裂口进入假腔内,从而避免了夹层进一步发展甚至破裂的风险。而动脉假腔内的残留血液会逐渐形成血栓固定最终转化为纤维疤痕。这种腔内治疗手术时间短,创伤小,术后恢复快,许多病人术后当晚即可进食,次日即可下床活动,手术并发症发生率和死亡率均大大降低,使许多不具备耐受传统手术条件的患者能获得有效的治疗而得以延长生命。现在随着技术和材料的进步,很多病人甚至不需要做切口,直接经皮肤穿刺就可以完成主动脉支架释放的全过程,完成之后只会在腹股沟遗留一个几毫米的穿刺眼,甚至不需要缝合,从而达到真正意义上的微创。术后需要注意什么?一般来说主动脉夹层术后,短期内尽量不要做剧烈运动。在术后三个月到半年之内,患者尽量还是要处于一个比较平稳的状态,使人工血管或是支架能与自身血管充分贴合。一般来说,只要不是重体力劳动,出院后休息两周即可上班工作,当然工作间歇适时休息是相当必要的。同时注意定期到血管外科专科门诊随诊,观察一般身体状态并了解夹层的转归情况,病变是否有进展、原来的假腔是否封闭以及支架位置是否移动等。主动脉夹层是一种严重威胁人类健康乃至生命的疾病,它给个人、家庭、乃至社会都带来极大的负担。手术虽能治疗主动脉夹层的症状,但病因治疗才是长期治疗之根本。正如我们之前所提到的,高血压、动脉硬化是主动脉夹层的最主要病因,因此为了防止再次出现类似病变,就需要接受正规的抗高血压、抗动脉硬化治疗。而这不是一朝一夕所能解决的,需要我们在生活中长期坚持,一方面养成良好的生活习惯,戒烟、戒酒,避免过度劳累;另一方面正规治疗高血压、糖尿病、高脂血症等动脉硬化危险因素,定期体检,防范于未然。 陈宇 刘昌伟北京协和医院血管外科
● 下肢深静 脉血栓忍下去会有什么变化?下肢深静脉血栓分为急性期和慢性期,一般从感到腿疼、肿胀开始到14天之内都叫做急性期;14天~30天称为亚急性期,发病30天以后就是慢性期了。为什么要这么分期呢?这是因为下肢深静脉血栓急性期很危险,容易发生一种很严重的并发症——肺栓塞,引起呼吸困难甚至窒息,最终会要命的!那么腿上的栓子为什么会导致肺栓塞呢?首先认识一下人体的血液是怎么循环的。人体的血液循环系统分为动脉系统和静脉系统,动脉系统是心脏射出来的动脉血,通过主动脉到达全身各处,参与新陈代谢;静脉系统是全身的静脉血通过上、下腔静脉最终到达肺部血管,最终回到心脏。下肢深静脉血管里的血栓,不会只是乖乖的待在那里,它们很有可能脱落,顺着血流去溜达,最后堵到肺部的血管。比如病人下地活动的时候,血栓就容易脱落,一旦肺部血管被大面积的血栓堵住了,病人就会出现呼吸困难、咳嗽、胸痛的紧急症状,严重的导致死亡。有的病人疼了几天,没怎么处理,却发现不怎么疼了,以为这是自己好了。其实不是这样的,只要下肢深静脉有血栓,血栓每天都在蔓延的,医学上称作“正反馈”——血管壁长着血栓,会刺激更多的凝血因子在该处聚集,形成更多的血栓。可能今天做B超,血栓才一点点,过几天就长到10厘米、20厘米了,当血栓完全把血管堵死了,反倒不会特别疼了。此时已经过了急性期,在亚急性期以及慢性期的症状是不太一样的。● 为什么这个病泡脚、捶腿也不见好呢?其实,每天泡脚、揉腿对于预防下肢深静脉血栓有效,但是一旦长了血栓,按摩、捶腿不光不顶用,还容易引起血栓脱落呢。泡脚的时候下肢血管也会热胀冷缩,下肢静脉“淤血”的情况反而更严重。因此,急性期不要泡脚、捶腿、按摩;慢性期可以泡脚,但水温不要超过40℃,水温太高,容易加重病情。● 既然这么危险,那么一旦腿肿疼痛就要立即上医院吗?还是发现哪些具体的信号时再去医院?首先,腿肿、疼痛日常生活中比较常见,并不是一有风吹草动就要上医院,患者可以根据上面的2个小窍门(直腿伸踝试验和腓肠肌压痛)在家自己先看看,怀疑是血栓引起的就要尽快去医院了。其次,有一个Wells评分表,相应的症状如果有就积1分,没有就是0分,根据总分来判断下肢长血栓的可能性。近期有没有以下表现分数肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床>3天或近4周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比,小腿周径(小腿最粗的地方)增大>75px1深静脉血栓(DVT)病史1凹陷性水肿(症状侧下肢)1浅静脉侧支循环(非静脉曲张)1与下肢深静脉血栓(DVT)相近或类似的诊断-2一般来说总分低于0的可能性不大;如果总分1~2分,说明有可能长血栓;如果总分≥3分,就比较危险了,要尽快去医院查血栓了。>>>点击查看系列文章:★突然腿肿疼痛,当心下肢深静脉血栓!★下肢深静脉血栓导致肺栓 塞,真的会要命!★长了下肢静脉血栓,就要立马治疗吗?★下肢深静脉血栓慢性期要注意什么?本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。
● 出现哪些表现就要高度怀疑下肢动脉硬化闭塞症?如果本身就发生过脑梗、心梗的人,要及早去查一下有没有“腿梗”的可能。糖尿病患者也要警惕下肢动脉硬化闭塞症的出现。另外,如果走路感觉酸、麻、胀,甚至走一段歇一段的时候,就要去看看是不是下肢动脉硬化闭塞症。● 诊断下肢动脉闭塞症要做哪些检查?怀疑自己有下肢动脉硬化闭塞症,医生往往通过患者自己的描述,比如有没有间歇性跛行,有没有小腿肚子酸、麻、胀等,就能做出初步判断。(视频仅9分24秒)另外,在血管外科有两“怪”。第一“怪”就是把脉,中医把脉一般摸手腕内侧的动脉,而血管外科的把脉指的是摸脚上的脉搏,包括足背动脉和胫后动脉。(中医把脉与摸脚上脉搏的区别)第二“怪”就是测血压。治疗高血压的科室一般测的是手臂血压,而血管外科不仅要测手臂血压,还要测下肢的血压。当然测量下肢的血压有专门的无创血压测量仪,通过比较上肢和下肢的血压差,来确定下肢动脉堵塞的部位。正常情况下,下肢比上肢的动脉血压高20~40mmHg。如果下肢的血压比上肢还低,那下肢动脉血管就有问题了。除此之外还要做B超、CT、核磁共振等检查,以便更好地诊断并判断病情,为进一步治疗提供依据。● B超能看到动脉粥样硬化斑块吗?只要有动脉粥样硬化斑块就说明是下肢动脉闭塞症吗?当然,可以通过B超来观察下肢动脉粥样硬化斑块。但是中老年人动脉血管中出现粥样硬化斑块是常有的事,这是一种生理现象,就像人老了就会长白头发一样,并不能代表疾病。因此,不能因为有动脉粥样硬化斑块就说明是下肢动脉硬化闭塞症。可是,如果B超发现了斑块,也不能忽视,必须警惕下肢动脉硬化闭塞症的发生。● 怎么判断下肢动脉硬化闭塞症的程度?临床上根据患者脚上的温度、脉搏可以判断下肢动脉硬化闭塞症的程度。如果患者腿脚冰冷,脉搏微弱甚至摸不到,就说明病情比较严重。另外还有一种能够更为精确判断病情的方法——踝肱指数,简称ABI,即下肢血压与上肢血压之比。(意义如下)(踝肱指数(ABI)的意义)● 脚上的脉搏具体怎么摸?患者能通过这种方法自己初步判断吗?将食指、中指和无名指轻轻放在脚背上,顺着大拇指的方向,由外向内对着大拇趾和第二脚趾之间沟,寻找脚背上跳动的脉搏。不过要掌握好力度,按得太紧,可能就摸到了自己手指上的脉搏,按得太松了可能又什么都摸不到了。除了摸脚上的足背动脉,还可以摸脚踝内侧的胫后动脉。还可以通过摸大腿根内侧的动脉来对比,如果大腿根的脉搏正常,而足背动脉或者胫后动脉微弱甚至摸不到,很有可能就是下肢的动脉血管被堵住了。● 下肢动脉闭塞症容易与哪些疾病相混淆?怎么区分?很多人对下肢动脉硬化闭塞症并不很熟悉,反倒脉管炎认识更普遍。加之二者症状很类似,常常被人混淆。其实脉管炎是一种中年男性比较容易得的动脉炎性疾病,是一种免疫性疾病,也可以造成下肢缺血或坏疽。而下肢动脉硬化闭塞症往往是动脉粥样硬化导致的,“三高”人群比较容易得。除此之外,一些腰腿疾病也容易与下肢动脉硬化闭塞症相混淆。但是很多疾病导致的腰腿痛往往是放射性的,从大腿外侧一直到脚背,放射性的疼痛。而且不走路的时候也会疼,或者走很远路才会疼,甚至换个体位也会疼等等。而下肢动脉硬化闭塞症的腿脚疼,不同时期有其典型的表现。不管腿脚出现哪种不舒服,不能默默忍着或者擅自处理,要及早去医院看看。● 专家出诊信息特需门诊:每周一全天;专家门诊:每周二下午和周三上午大家可以通过114或网上预约等方式预约我的门诊。复诊的患者带着自己的片子找我看病,如果病情没有什么大的变化,有时候不一定让大家去挂号;但是如果需要开药或者进一步检查就得挂号,我一般尽量为大家加号。其它的情况也可以通过好大夫在线向我咨询,欢迎大家来就诊!点击查看更多相关知识>>>◆走路腿没劲、酸胀凉,居然是下肢血管堵了◆得了下肢动 脉硬化闭塞症,要紧吗?◆为什么会得下肢动 脉硬化闭塞症?◆诊断下肢动 脉硬化闭塞症,你必须知道这几点!本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。
一、原因 1.腹主动脉瘤主要是由于什么原因引起的? 腹主动脉瘤的具体病因仍不明确,目前多数学者认为主动脉壁的炎性反应可引发动脉瘤,进而导致血管壁薄弱以至于破裂。而这种炎症反应与动脉粥样硬化(也称为动脉硬化)及其危险因素密切相关,这些危险因素包括高血压、吸烟、高血脂等。动脉硬化使血液中的脂质沉积在血管壁上,继而形成硬化斑块。这种病变将导致动脉变硬以及管壁强度变弱,久而久之可能会形成动脉瘤。除了动脉硬化,其他增加腹主动脉瘤发生风险的因素包括:年龄超过60岁、男性、直系亲属中有腹主动脉瘤发病史的患者、高血压以及吸烟。2.腹主动脉瘤为什么好发于老年人? 由于动脉硬化与腹主动脉瘤的发生发展密切相关,而老年人是动脉硬化的高发人群,再加之老年人群中,高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化危险因素的发生率也较高,因此造成了腹主动脉瘤通常好发于老年患者。3.有哪些预防措施 由于腹主动脉瘤与动脉硬化密切相关,因此控制动脉硬化的危险因素是预防腹主动脉瘤发生的重要措施。尤其对于年龄在60岁以上的老年人来说,应定期检查血压、血脂及血糖的情况,如发现异常及时内科就诊并给予治疗。吸烟者应争取尽早戒烟。4.有什么危害 腹主动脉瘤最严重的危害就是动脉瘤破裂,其如同埋藏在体内的“定时炸弹”,一旦破裂会引起严重的内出血,约50%的病人往往来不及救治,很短时间内即可造成失血性休克,甚至死亡。据统计,腹主动脉瘤患者中有80%最终死于动脉瘤破裂,即便经抢救存活下来的患者术后死亡率也达40%~70%。此外,动脉栓塞为腹主动脉瘤另一威胁生命健康的严重并发症。其原因是由于扩张的动脉内壁上会粘附许多附壁血栓,这些血栓块可随血流堵塞到供应其他器官的动脉,引起相应的脏器缺血,如堵塞到下肢动脉可引起急性下肢缺血,严重者可导致肢体坏死;如堵塞到肠系膜动脉,可引起急性肠管坏死。 二、症状 1.腹主动脉瘤的症状有哪些?有哪些继发症状? 腹主动脉瘤早期,或者在瘤体直径较小(4~5cm以下)的情况下,患者一般没有明显的症状。有时仅仅是无意中摸到腹部有一个跳动的包块,这通常是病人早期发现动脉瘤时的情况。随着动脉瘤增大就会出现其他症状了,其中最主要就是腹部或腰部疼痛。有时病人会感觉到丝丝隐痛,这是因为增大的包块压到了腹腔内部分器官,所以产生不舒服。直径较大的腹主动脉瘤,外壳变得很薄了,连按压也会有疼痛的感觉。突发、严重的疼痛往往预示着动脉瘤即将破裂,甚至已经破裂了。当动脉瘤破裂时,患者会突然感到非常虚弱,眩晕甚至完全失去意识。在上述危及生命的关头,应立即就医。在较少的情况下,患者会感到脚趾或足部疼痛,颜色改变,这是由于动脉瘤附壁血栓脱落导致的动脉栓塞。2.腹主动脉瘤的辅助检查手段有哪些?各自的优缺点? 假如您怀疑自己患有腹主动脉瘤,您可通过以下检查手段以确诊:1)腹部彩超:无创、简便易行,诊断腹主动脉瘤的准确率在90%以上,并可粗略测量动脉瘤的直径;缺点是无法展现动脉瘤的全貌以及精确测定动脉瘤直径。受肠气等因素影响较大,且对于探查瘤腔外出血敏感性不高。2)动脉增强CT显像(CTA):可全面了解动脉瘤的具体部位、累及血管情况、有无附壁血栓以及精确测量动脉瘤直径;但由于需注射造影剂,对于造影剂过敏以及肾功能不全的患者,该检查受到一定限制。3)动脉核磁显像(MRA):同CTA类似,也可显示出动脉瘤的全貌以及测量动脉瘤直径,对于造影剂过敏以及肾功能不全的患者,MRA可作为CTA的较好的替代;缺点是对于动脉壁钙化的显示不如CTA清晰。4)动脉造影:由于是一种有创性检查,通常不作为常规检查使用,但在某些特殊情况,如怀疑有急性动脉瘤破裂,因时间紧迫无法进行其他常规检查时,可立即行动脉造影确诊,同时进行介入治疗。3.腹主动脉瘤是如何诊断? 由于绝大多数患有腹主动脉瘤的病人无临床症状,因此一般情况下该病很难被发现。据统计,仅10%的腹主动脉瘤可在体检时被医生发现,而大多数腹主动脉瘤是由于其他原因而行腹部影像学检查时被偶然发现。因此,对于老年患者,尤其同时伴有动脉硬化危险因素的患者,应定期体检,并行腹部血管彩超进行排查。当发现有腹部搏动性包块或疼痛不适以及双下肢突然发凉、疼痛时,更应警惕腹主动脉瘤的可能。对于该病的诊断,主要依据彩超、CT等影像学检查的结果。4.腹主动脉瘤需与哪些疾病进行鉴别诊断? 依据病史、症状及影像学检查,腹主动脉瘤的诊断通常不难确立。但仍需与其他的疾病鉴别: 1)主动脉夹层动脉瘤:通常以腹部或腰背部剧烈疼痛为首发表现,该病多发于40~50岁的中年人,较腹主动脉瘤患者年轻。之前常有高血压史且血压控制多不满意,发病时通常伴有血压突然升高。行CTA等影像学检查可明确; 2)髂动脉瘤或其他内脏动脉瘤:腹主动脉瘤的搏动性包块通常在肚脐平面以上被触及,而髂动脉瘤通常在肚脐平面以下。其他内脏动脉瘤如肠系膜动脉瘤、脾动脉瘤或肾动脉瘤可也表现为腹部搏动性包块,通过影像学检查可鉴别; 3)非血管性腹部肿瘤:发生于腹部实质性脏器(如胃肠、肝脏、胰腺、胆道)的肿瘤可表现为腹部包块、腹痛等,但包块往往无搏动性,多伴有全身症状如消瘦、食欲不振、恶心呕吐或黄疸等。三、治疗 1.腹主动脉瘤的治疗方式有那些 腹主动脉瘤的治疗主要有保守治疗(或非手术治疗)及手术治疗,前者主要适用于无症状的早期动脉瘤,瘤体直径不大(<5cm)的患者,包括对动脉硬化危险因素的控制及治疗(如降压、降血脂、降糖及戒烟等)、定期随访观察(每隔6~12月)了解动脉瘤进展程度;后者主要用于症状性腹主动脉瘤以及瘤体直径较大(>5cm),有较大破裂风险的患者,包括开放性手术治疗以及腔内介入治疗两种。腹主动脉瘤的手术与腔内治疗2.手术问题 a,腹主动脉瘤一旦发现必须手术治疗吗? 确诊为腹主动脉瘤的病人并非全部都需要手术治疗。应根据具体情况来确定治疗方案,其中最重要的是患者是否有症状以及动脉瘤的直径,此外还应考虑患者的健康情况是否能耐受手术。一般来说,瘤体直径较小(<5cm)同时没有症状的病人,可以暂时不用手术而给予保守治疗,但每半年到一年要复查彩超或者cta检查,来了解动脉瘤的进展速度。当动脉瘤扩张较快(每年动脉瘤直径增加在0.5cm以上)同时一般情况可耐受手术的病人应考虑手术治疗。此外,对于直径较大(>5cm)或伴有症状的腹主动脉瘤患者要考虑采取外科干预。因为这个时候,动脉瘤破裂的几率就比较大了,如不手术危险性很高。b,所有的动脉瘤最终都会扩张破裂吗? 一般而言,随着动脉硬化的不断进展,动脉瘤直径会以不同速度逐渐增大,最终可能引起破裂。影响腹主动脉瘤破裂的危险因素主要包括瘤体直径、形状及扩张速度。通常直径越大、扩张速度越快、囊状偏心性动脉瘤往往容易破裂。此外,患者是否吸烟、合并高血压及支气管扩张等也是影响动脉瘤破裂的因素。c,腹主动脉瘤应在什么时间修复?择期手术的危险是什么? 对于诊断明确并具有手术指征的腹主动脉瘤患者来说,在身体一般情况可以耐受手术的情况下,应尽早行手术治疗。原因在于,动脉瘤直径一般随时间增加而增长,而瘤体直径是影响破裂风险高低的最主要因素。最近研究数据表明,动脉瘤年破裂率为:对于直径小于4cm的动脉瘤为0%,直径4.0~4.9cm为1%,直径5.0~5.9cm为11%,直径6.0~6.9cm为26%。因此对于直径在5cm以上的腹主动脉瘤宜尽早手术治疗,择期手术只能使其破裂的风险逐渐增高。d,术前要做何种检查? 腹主动脉瘤患者在行手术之前,首先要行常规抽血化验,包括血常规、血型、肝肾功能、凝血指标、动脉血气分析等。其次,由于腹主动脉瘤病人多为高龄患者,基础病较多,因此,术前还应行心电图、胸片、超声心动图、颈动脉彩超以及肺功能等检查,充分了解患者的心、脑、肺等全身情况,以评估病人是否可以耐受手术。e,术后的并发症有哪些?毋庸置疑,任何一种手术均可能出现与之相关的术后并发症,腹主动脉瘤手术的并发症包括:1)心肌梗塞2)心律不齐3)术中或术后出血4)肠缺血5)下肢缺血6)其他部位动脉血栓形成或栓塞7)人工血管感染8)肺部感染9)肾功能受损10)脊髓缺血f,术后如何进行护理?1)根据患者恢复情况不同,术后可能需带气管插管回ICU病房进行密切监测,如患者一般情况较好,可能在手术室的恢复室拔除气管插管后直接返回病房。对于带气管插管的病人,根据您自主呼吸情况以及肺部情况适时拔除气管插管。2)当气管插管拔除后,护士会鼓励您适当进行咳嗽排痰以及间断进行深呼吸以防止肺部感染。3)术后2~3天内需对您进行持续心电监护,以密切监测血压、心电图以及体内氧饱和度水平。4)腹部要系腹带,以防止腹压增大时切口疼痛或裂开。5)术后可能出现切口疼痛,如您不能忍受,可通知医生给您使用止痛药。6)药物治疗:给予降压药物控制血压,防止术后出血。冠心病患者给予扩冠、抗凝等药物以防止术后心绞痛或心梗。慢性支气管炎的患者给予雾化及化痰药促进排痰,当您逐渐恢复正常后,上述药物会逐渐减量或停用。7)由于手术可能影响胃肠功能,因此术前会给您插胃管,一般术后2~3天后根据胃肠功能恢复情况予以拔除,在此期间您不能进食及大量饮水,医生会根据情况给您进行输液。8)医生会鼓励您尽早下床活动防止肺部感染及下肢静脉血栓。术后早期可在床上进行翻身活动,以促进胃肠功能尽早恢复。3.微创治疗 a,腹主动脉瘤腔内治疗是如何进行的? 1)在双侧腹股沟处做4~5cm的小切口以暴露双侧股动脉;2)在实时X线辅助下,通过穿刺针及导管鞘将引导导丝及造影导管送入动脉腔内,导丝的远端通过腹主动脉瘤腔;3)通过造影导管进行动脉造影,以了解动脉瘤的位置及邻近血管。同时根据造影结果测量腹主动脉及双髂动脉直径,选择合适的支架;4)将选定的支架通过引导导丝放置在腹主动脉内,支架的两端需跨越腹主动脉瘤的近远端;6)再次行主动脉造影以明确支架的部位以及支架上下两端与血管壁的贴附情况,如没完全贴附可能会出现漏血情况(即内漏),需使用球囊扩张支架两端以促进贴附;7)如无明显内漏,可拔除导管及导丝,缝合动脉穿刺点。腹主动脉瘤腔内治疗模式图b,腹主动脉瘤腔内治疗有哪些适应症和禁忌症? 适应症:1)无症状腹主动脉瘤直径>5cm或症状性腹主动脉瘤;2)高龄患者,基础病较多,身体状况较差,不能耐受开腹手术;3)动脉瘤解剖形态适合行腔内治疗:如瘤体上端距肾动脉距离(瘤颈长度)>15mm,动脉瘤无严重扭曲,瘤颈处主动脉钙化不严重。禁忌症:1)动脉瘤瘤颈过短<15mm;< p="">2)瘤颈钙化严重;3)瘤颈内膜附壁血栓形成;4)过度扭曲(主动脉肾上段与瘤颈夹角≥60°);5)髂动脉狭窄、钙化等;6)造影剂过敏或肾功能衰竭患者。c,腔内方法治疗腹主动脉瘤有什么优势? 腔内治疗无需开腹手术,创伤小,手术时间短,术中出血量少。由于不经过腹腔,避免了手术对胃肠道等脏器的额外损伤,基本上术后第二天即可进食。术后患者恢复较快,术后近期内并发症发生率低,相比开腹手术,可明显缩短住院天数,术后2~3天即可出院。d,患者常担心腔内治疗风险高是这样的吗? 腹主动脉瘤腔内治疗技术是近10余年才逐渐发展起来的,与传统的开放式手术相比,腔内治疗对术者的技术熟练程度要求较高。比如,在介入手术过程中,一旦出现操作失误导致血管破裂出血,可能来不及抢救。此外,在支架释放瞬间,一旦支架发生移位可能造成支架不能完全封闭动脉瘤,治疗失败。因此,腹主动脉瘤病人在决定行腔内治疗后,建议您去综合性的大医院,最好是三甲医院。因为大医院的外科医生具有丰富的经验,以及良好的医疗团队,有利于病人的整体治疗。北京协和医院血管外科在动脉瘤腔内治疗方面经验是相当丰富的,近10年来已行腹主动脉瘤腔内手术100余例,术后复查无一例出现严重并发症及动脉瘤复发。e,临床上常用的支架有哪些? 用于腹主动脉瘤腔内治疗的支架均为覆膜支架,即金属骨架结构外面被覆以一层外膜,其骨架结构为镍钛合金制成的金属网,起到支撑并使支架锚定在血管壁上的作用。外膜通常由涤纶或聚四氟乙烯(PTFE)制成,起到隔绝血液的作用。上述人工材料安全可靠、排异度低,可长期留置于体内。目前,临床上常用的支架主要为进口品牌,如COOK、Medtronic等厂家生产的支架,近年来国产大支架也逐渐问市,如上海微创公司的支架。4.手术治疗与腔内治疗各自的优缺点是什么?费用上有何差别? 手术治疗的优点在于直视下进行动脉瘤切除、人工血管置换,因此手术疗效确切,术后很少复发,而且对于动脉瘤瘤颈短、扭曲角度大等不适合介入手术的病人,手术是唯一的治疗方法。但手术治疗的缺点在于创伤大、出血多、术后恢复慢、住院时间长。腔内治疗是在透视下完成,靠支架本身的支撑力将动脉瘤封闭隔绝,因此支架两端可能存在与动脉壁贴附不紧,尤其在动脉壁钙化较重或瘤颈较短的情况下,术后容易出现支架相关的并发症如内漏、移位等,导致动脉瘤复发。而且从花费上看,介入治疗的材料费较为昂贵,整个手术下来可能需花8~10万不等,而手术治疗只需约4~5万。但介入治疗无需开腹,对患者损伤小、术后恢复快,缩短了住院时间。尤其对于高龄或不能耐受手术治疗的患者,腔内治疗是一种不错的选择。5.腹主动脉瘤可以保守治疗么?主要有哪些保守治疗措施?用药? 一般而言,动脉瘤直径较小(<5cm)同时无症状的病人,可暂时采取保守治疗,具体措施包括:1)维持血压稳定,避免血压剧烈波动:如高血压患者应口服降压药物控制血压,避免情绪剧烈波动,不要过度饮酒;2)避免增加腹压的活动:如保持大小便通畅,切忌暴饮暴食;3)控制动脉硬化的危险因素:如戒烟、控制体重、低盐低脂饮食、糖尿病患者应控制血糖等; 4)服用降脂药物可以稳定动脉硬化斑块,延缓动脉硬化的进展;5)适当口服阿司匹林。在保守治疗的过程中,每6~12个月要复查彩超或者CTA检查,来了解动脉瘤的进展速度。6.老年人腹主动脉瘤适合哪种治疗手段?为什么? 由于老年人通常伴有的基础疾病较多,机体对创伤的耐受能力差,因此手术风险较大,术后恢复慢,如行开腹手术,术后发生多系统并发症的机率较高。因此,在动脉瘤解剖条件允许时,老年人腹主动脉瘤应首选腔内治疗。